TOHK ADSL申込フォーム

TOHK ADSL申込みの流れ

会員様に行っていただく内容 / 花ねっとが行う内容


以下のフォームに必要事項記入の上、送信ボタンを押してください。

2,3日中に返事がないときはまことに申し訳ございませんが、
もう一度必要事項記入の上、(hanako@hana.or.jp)メールにて送信下さい。
お手数ですがよろしくお願い致します。

花ねっと契約者名 (例)きたうら 花子
電話契約者名 (例)特定非営利活動法人 きたうら花ねっと
メールアドレス ******** @hana.or.jp
申込サービスの種類
現在の使用環境
ADSL申込電話番号 半角英数字を使用
平日連絡先 半角英数字を使用 (申込者と連絡が取れる番号)
ADSLモデム レンタル   お客様で準備する
モデム設置工事 希望する  希望しない
モデム設置工事を希望する場合、設置費用1万円程かかります。
備考